Güvercin besleyenlerin pnömonisi olan bir çocukta inhale steroid tedavisi
Nazire Naçar1, Nural Kiper2, Deniz Doğru3, Uğur Özçelik2, Alev Özün3, Nazan Çobanoğlu4
1Güven Hastanesi, Pediatrik Kardiyoloji Uzmanı
2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Profesörü
3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Doçenti
4Bayındır Hastanesi, Pediatri Uzmanı
Anahtar Kelimeler: güvercin besleyenlerin pnömonisi, çocuk, inhale steroid, Pigeon breeder’s disease, child, inhaled steroid
Özet
Hipersensitivite pnömonisi (HP) akciğer parankiminin immünolojik
kökenli yaygın enflamatuar bir grup hastalığıdır. Güvercin
besleyenlerin pnömonisi (GBP) en sık görülen klinik şeklidir ve
çocuklarda seyrek görülür. En iyi tanı yöntemi öyküde semptomlarla
antijenle karşılaşma arasındaki ilişkinin öğrenilmesi ve serumda
karakteristik presipitin reaksiyonunun gösterilmesidir. En etkili
tedavi, antijenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Steroidler HP’nin
tedavisinde sistemik ya da topikal (inhale) olarak kullanılabilir.
İnhale steroid ile tedavi edilen GBP’li bir çocuk sunulmuştur.
Literatürde bildirilen, inhale steroidin ilk tedavi olarak kullanıldığı
ilk GBP’li vakadır. Bu yazı ile, tekrarlayan ve açıklanamayan
respiratuvar semptomları olan her çocukta bu hastalığın akla gelmesi
gerektiğini ve aynı zamanda nebülize steroidlerin GBP ve diğer tüm
HP’lerde ilk tedavi olarak yararlı olabileceğini vurgulamak istedik.
Başa Dön
Giriş
Ekstrensik allerjik alveolitis (EAA), diğer adıyla hipersensitivite
pnömonisi (HP), akciğer parankiminin immünolojik kökenli yaygın
enflamatuar bir hastalığı olup çeşitli antijenlerle karşılaşma kalma
sonucu oluşur. Çocukluk çağında nadirdir. En sık görülen şekli olan
güvercin besleyenlerin pnömonisi (GBP), ilk kez 1960’da tanımlanmıştır
ve güvercinlerin avian protein antijenlerinin inhalasyonuna ikincil
oluşmaktadır[1-4]. Önerilen en etkili tedavi, antijenin ortadan
kaldırılması ve farklı sürelerde sistemik steroid kullanımıdır[1,5-7].
Bu yazıda inhale steroid ile tedavi edilen GBP’li bir çocuğu sunarak,
GBP’de ve tüm HP’lerde tedavide inhale steroidlerin tek başına yararlı
olabileceğini vurgulamak istedik. Başa Dön
Olgu Sunusu
Bir aydır kuru öksürük ve iki gündür ateş, başağrısı, güçsüzlük ve
nefes darlığı yakınmaları ile hastanemize getirilen 13 yaşındaki kız
hastanın fizik muayenesinde letarjik görünüm, deride yaygın kutis
marmoratus, takipne ve göğüste retraksiyonlar, bilateral ronkus ve
krepitan raller ve taşikardi vardı. Laboratuvar bulgularında lökositoz,
artmış eritrosit sedimentasyon hızı, göğüs grafisinde her iki akciğerde
yaygın nodüler ve yama şeklinde infiltratif görünüm vardı (Şekil 1a) ve
solunum fonksiyon testlerinde (SFT) restriktif ve obstrüktif hastalık
bulguları vardı. Pnömoni ve kalp yetersizliği tanıları ile hastaya
antibiyotik ve dijital (digoksin) tedavileri başlandı. Semptomların
ağırlıklı olarak solunum sistemine sınırlı olması ve birkaç gün içinde
iyileşme görülmesi nedeni ile HP olabileceği düşünüldü. Derinleştirilen
öyküde, aileden, hastanın güvercinle dolaylı teması olduğu öğrenildi.
Jel presipitasyon tekniği ile Ouhterlony plak yöntemi kullanılarak
hastanın serumunda güvercin avian protein antijenine karşı presipitan
antikor varlığı gösterildi ve tedaviye inhale steroid (flutikazon)
eklendi. Beş gün sonra SFT’de düzelme görüldü ve hasta taburcu edildi.
Bir hafta sonra, semptomların iyileştiği görülerek flutikazon dozu
azaltıldı. İki hafta sonra, SFT’de daha ileri düzelmeler yanısıra
akciğer radyografisinin normal olduğu saptandı (Şekil 1b). Bir sonraki
kontrolde hastanın fizik muayene bulgularında SFT değerlerinde hafif
bir bozulma saptanınca ve hastanın inhale steroid tedavisini önerilen
şekilde düzenli olarak kullanmadığı öğrenilince, tedaviye sistemik
steroid (prednizolon) eklendi. Sistemik steroidin dozu kontrollerle
haftalık olarak azaltıldı ve ilaç iki ay sonra kesildi. Düşük dozda
olmak üzere inhale steroid tedavisine beş ay daha devam edildi ve SFT
tamamen normale döndüğünde kesildi. Hastanın SFT değerleri ve uygulanan
tedavi planı Tablo I’de özetlenmiştir.
Şekil 1a: Her iki akciğerde yaygın nodüler ve yama tarzındaki infiltrasyonu gösteren göğüs radyografisi.
Şekil 1b: İnhale steroid tedavisi sırasında infiltrasyondaki düzelmeyi gösteren göğüs radyografisi.
Tablo I: Hastanın solunum fonksiyon test değerleri ve uygulanan tedavi planı
Tartışma
Hipersensitivite pnömonisi çeşitli antijenlere karşı duyarlılık ve
antijenle tekrarlayan karşılaşmalar sonucu görülmekte; muhtemelen bronş
ve alveollerdeki tip III ve IV alerjik reaksiyonlara ortaya
çıkmaktadır[1,5]. Salvaggio[8] HP’nin, başlangıçtaki spesifik olmayan
enflamasyonundan sonra duyarlılık ve genetik olarak kontrol edilen
granülomatöz enflamatuar cevap sonucu ortaya çıktığını ileri sürmüştür.
Diğer HP’ler gibi güvercin besleyenlerin pnömonisi de, vakamız
gibi akut, ayrıca subakut veya kronik şekillerde görülebilir.
Hastalığın hangi şekilde görüleceği inhale edilen antijenin miktarına
ve antijenle karşılaşma süresine bağlıdır[1,9]. Akut şekli bir seferde
çok fazla miktardaki antijenle karşılaşma sonucu görülür ve semptomlar
antijenle karşılaştıktan 4-6 saat sonra ortaya çıkar[1,3,6]. Kronik
şekli ise antijenle uzun bir süre devamlı karşılaşma ile ortaya çıkar
ve bulgular akut alevlenmeler olmaksızın ilerleyici olabilir[1,3,5,6].
Vakamızda da benzer şekilde akut alevlenmeler olmaksızın son bir ay
boyunca ilerleyici öksürük yakınması vardı. Subakut şeklin klinik
bulguları karışık olabildiği için sıklıkla yanlış tanı konulmakta ve
tekrarlayan alevlenmeler sonucunda akciğerlerde geri dönüşsüz
zedelenmeler meydana gelmektedir[9]. Hastalık aynı zamanda Boyd ve
arkadaşları[10] tarafından, akut ilerleyici, ilerleyici olmayan akut
intermitant ve akut olmayan tekrarlayan şekiller olarak da
sınıflandırılmıştır. Vakamız bunlardan akut ilerleyici şekle
benzemektedir. Tanı öykü, fizik muayene, radyolojik ve solunum
fonksiyon testlerinin de dahil olduğu laboratuvar incelemeleri yanı
sıra güvercinlerle doğrudan ya da dolaylı temas öyküsünün birlikte
değerlendirilmesi ile konulmalıdır[1,4,11]. Güvercin besleyenlerin
pnömonisi immünolojik kökenli olduğu için, immünolojik testler de
önemlidir. Avian proteinlerine karşı oluşan serum presipitan
antikorları karakteristik presipitin reaksiyonu oluşturmaktadır[12].
Reynaud ve arkadaşları[13] bu presipitinlerin hastalığın tanısındaki
duyarlılığının %86, özgüllüğünün %93 ve doğruluğunun %92 olduğunu
bulmuşlardır. Antijenin ortadan kaldırılması ile serumdan 4-12 hafta
sonra kaybolabilen bu presipitan antikorlar, Ouhterlony jel
immüno-difüzyon yöntemi ile gösterilebilir[1,11,12] Biz de vakamızda bu
yöntemi kullanarak antikorların varlığını gösterdik.
Temel patolojik bulgu perifer akciğer alanlaıunda enflamasyon
olduğundan, solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif bozukluklar
beklenebilir. Ayrıca obstrüktif ve restriktif bozukluklar da
bildirilmiştir. Azalmış vital kapasite restriktif hasarı
düşündürmektedir[11,14].
Antijenin ortadan kaldırılması tedavide çok önemlidir ve yeterli
olabilir. Ancak bazı vakalarda ek steroid tedavisi gerekebilir.
Steroidler sistemik olarak ya da inhalasyon yoluyla topikal olarak da
uygulanabilir. Bu yolla hem ilaç hastalığın olduğu periferik hava
yollarına kadar dağılırken hem de hastayı steroidlerin sistemik
etkilerinden korumak mümkün olmaktadır[7]. Bazı hastalarda, steroidler
aynı anda hem sistemik hem de topikal olarak da
uygulanabilmektedir[1,5-7].
Sistemik steroid tedavisi 2-5 ay boyunca devam edebileceği gibi,
başlangıçta kısa bir süre sistemik kullanım sonrasında inhalasyon
yoluyla uygulama yararlı olabilir[7]. Hastamızda tedaviye tek başına
inhalasyon yoluyla başladık ve hastada iyileşme gözledik, ancak
hastanın tedaviye devamında uyum sağlanamadığı için izlemde sistemik
steroid ihtiyacı ortaya çıktı. Bu yazı ile GBP’nin farklı şekillerde
olabileceğini ve çocukluk yaş grubunda da görülebileceğini hatırlatmak
istedik. Özellikle solunum sıkıntısı olan hastalarda öykü çok önemlidir
ve HP olasılığı akılda tutulmalıdır. Tedavideki en önemli konu
antijenin ortadan kaldırılmasıdır. Steroidler tedavide çok önemli bir
yere sahiptir ve özellikle hasta uyumu iyi olduğu durumlarda topikal
steroidler alternatif tedavi olarak kullanılabilir. Bu yazıda sunulan
vaka, hastanemizdeki ve literatürdeki, inhale steroidin başlangıç
tedavisi olarak kullanıldığı ilk GBP’li çocuk hasta olması nedeni ile
önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1) Choy AC, Patterson R, Ray AH, Roberts M. Hypersensitivity
pneumonitis in a raptor handler and a wild bird fancier. Ann Allergy
Asthma Immunol 1995; 74: 437-441.
2) Keith HH, Holsclaw DS, Dunsky EH. Pigeon breeder’s disease in children. Chest 1981; 79: 107-110.
3) Dilber E, Özçelik U, Göçmen A, Mısırlıgil Z, Kiper N. Recurrent
pneumonitis in a 10-year-old girl with pigeon breeder’s disease. Turk J
Pediatr 1997; 39: 541-545.
4) Krasnick J, Meuwissen HJ, Nakao MA, Yeldandi A, Patterson R.
Hypersensitivity pneumonitis: problems in diagnosis. J Allergy Clin
Immunol 1996; 97: 1027-1030.
5) Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. In: Middleton E Jr, Reed
CE, Ellis EF, Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, (eds). Allergy:
Principles and Practice. (4th ed). St Louis: Mosby-Year Book; 1993
1415-1431.
6) Mangion JR, Delaney M. Pigeon-breeder’s lung. Postgrad Med 1993; 93: 215-222.
7) Carlsen KH, Leegaard J, Lund OD, Skjaervik H. Allergic
alveolitis in a 12-year-old boy: treatment with budesonide nebulizing
solution. Pediatric Pulmonology 1992; 12: 257-259.
Salvaggio JE. Immune reactions in allergic alveolitis. J Eur Respir 1991; 4: 47-59.
9) Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Müler NL. Subacute and
chronic bird breeder heypersensitivity pneumonitis: sequential
evaluation with CT and correlation with lung function tests and
bronchoalveolar lavage. Radiology 1993; 189: 111-118.
10) Boyd G, Sherry CP, Banham SW, Lynch PP. A current view of
pigeon fancier’s lung. A model for pulmonary extrinsic allergic
alveolitis. Clin Allergy 1982; 12: 53-59.
11) Yee WF, Castile RG, Cooper A, et al. Experience and reason
briefly recorded. Diagnosing bird fancier’s lung disease in children.
Pediatrics 1990; 85: 848-852.
12) Siersted HC, Hansen NC. Precipitating antibodies against pigeon
bloom antigens as a specific and sensitive measure of pigeon exposure.
Allergy 1990; 45: 293-297.
13) Reynaud C, Closman DO, Polla BS. Precipitins in bird breeder’s
disease: how useful are they? Eur Respir J 1990; 3: 1155-1161.
14) Boyd G. Pulmonary function changes in pigeon fancier’s lung. Respir Med 1990; 84: 5-7.
Anasayfa